2026年醫保商保“雙目錄”調整方案“劃重點”

醫保藥品目錄調整關系著參保群眾的用藥保障，也影響著醫藥產業創新發展，備受關注。

哪些藥品可以申報目錄？哪些藥品將被調出？5月17日，國家醫保局就2026年基本醫保藥品目錄、商保創新藥目錄調整方案進行解讀。

“總體來看，2026年目錄調整繼續堅持‘基本醫保保基本’定位。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，此次調整方案突出臨床價值、患者獲益，并建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，推動建設多層次醫療保障體系。

值得關注的是，今年新增3條目錄外藥品申報條件。

——納入2025年商業健康保險創新藥品目錄的藥品。

當前商保創新藥目錄納入的一些藥品在2021年或更早已獲批上市，受限于5年內上市新藥的申報門檻，無法參加醫保目錄申報。

此次調整方案新增這一條件，打通了商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接通道。黃心宇說：“我們鼓勵一些高價值創新藥在上市初期就申報商保創新藥目錄，為后續申請進入醫保目錄預留空間。”

——附條件批準上市的藥品在轉常規批準后，可有最長3年申報期。

根據調整方案，2020年1月1日后國家藥監部門附條件批準上市、且于2023年1月1日起至此次方案公布之日期間轉為常規批準的新通用名藥品，可以申報今年醫保目錄。

藥品附條件批準上市允許未完成全周期臨床試驗的藥品有條件上市，提高了臨床急需藥物的可及性。但在歷年評審中，也會有一些新藥因上市前“療效未充分驗證”“長期安全性缺失”等原因未通過專家評審。

此次調整明確，附條件上市的藥品除了獲批后5年內可以申報外，如果5年內任意時間轉為常規批準，常規批準后的3年內也可以申報。通過對這些藥品給予更寬的申報時間，有助于更好確認藥品臨床價值。

——被調出目錄的談判藥品，同通用名藥品上市后可以申報。

具體來說，2020年以后談判準入的品種，因未能成功續約而被調出目錄的，其首個同通用名藥品于2021年1月1日至此次方案印發之日期間獲批上市的，也可以申報2026年醫保目錄。

據介紹，實踐中有少數藥品因企業自身市場決策或者因沒有履行保供承諾等原因，未能續約而被調出目錄。考慮到這些藥品的臨床價值已經在往年目錄調整中得到認可，特別是可能有其他企業正在仿制，如果同通用名藥品上市后不給予申報資格可能有失公允。

黃心宇表示，這不僅能更好滿足臨床用藥需求，也符合我國藥品行業“仿創結合”的實際情況。

此外，納入基藥目錄、仿制藥目錄或鼓勵研發申報兒童藥品清單的藥品、罕見病治療藥品等，也可申報2026年醫保目錄。

在調出方面，根據藥監部門相關文件，此次調整方案將說明書中禁忌、不良反應、注意事項為尚不明確且未在規定時間內完善的中成藥作為重點考慮調出的品種。

同步啟動的2026年商業健康保險創新藥品目錄調整，主要納入超出“保基本”定位、暫時無法納入醫保目錄但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且適保性強的創新藥，申報流程與醫保目錄基本相同。

據悉，此次調整方案還對續約規則和競價規則進行了適當調整，進一步提升目錄調整的科學性、規范性。