職工醫保個人賬戶跨省共濟有何新變化（政策解讀）

近日，國家醫保局、財政部印發通知，要求做好職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟工作，進一步擴大共濟范圍。針對讀者關心的問題，記者采訪了國家醫保局有關負責人。

問：什么是職工醫保個人賬戶家庭共濟？共濟范圍有什么限定？

答：我國職工醫保制度自1998年建立以來，一直實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保個人賬戶資金可用于支付本人就醫購藥個人負擔部分費用。2021年，國辦印發文件，將職工醫保個人賬戶資金使用范圍從職工本人，擴大到其參加基本醫保的“配偶、父母、子女”，即醫保個人賬戶資金可共濟給家人使用；2024年7月，國辦再次印發文件，進一步將職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫保的“近親屬”。根據民法典的規定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

問：跨省共濟全國推行，相關政策有什么新變化？

答：為破解職工個人賬戶“資金沉睡”困局，推動醫保基金更好地惠及群眾，相關部門一直在推動跨省共濟。2024年12月2日，國家醫保局在江蘇蘇州正式啟動全國醫保個人賬戶跨省共濟，參保人可以使用醫保錢包向同為基本醫保參保人的近親屬轉賬，實現醫保個人賬戶資金共濟使用。

此次通知有兩個新變化值得關注。

一是共濟關系的管理有新要求。通知不僅明確跨省共濟的適用對象范圍為職工基本醫療保險參保人的近親屬，還規定共濟關系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫保關系變動時該關系自動解除，且一人可與多人互建共濟關系。

二是對共濟額度的設定作出了規定。通知明確，依托全國統一的醫保信息平臺設立個人醫保錢包，共濟人通過醫保錢包為被共濟人設定共濟額度。規定個人醫保錢包實行虛擬額度管理，要嚴格執行醫保基金賬戶管理的有關規定，不得將醫保基金實際撥入個人醫保錢包。

問：共濟資金跟個人賬戶里的錢是什么關系，共濟資金的作用是什么？

答：根據通知，職工醫保個人賬戶資金可以按規定支付近親屬在定點醫療機構就醫發生的個人負擔醫療費用，在定點零售藥店購買符合規定的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的個人繳費。

需要提醒的是，個人賬戶共濟只是共享資金，不涉及醫保報銷的資格、待遇及政策。雙方需用自身醫保卡按規定享受待遇，通俗來講就是“錢可以共濟，卡不能共用”。

目前，不少省（自治區、直轄市）已經通過醫保錢包功能，在部分地市實現跨省共濟。按照通知要求，跨省共濟資金參照跨省異地就醫費用清算流程，由國家統一清分，省市分級清算，與跨省異地就醫費用清算工作同步開展。目前各項工作正在全力推進，按照目前的工作進度，爭取今年年內實現全國跨省共濟。