醫保定點醫院“新規范”！讓每一分醫保錢花得更有意義

守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，讓每一分醫保錢都花得更有意義。

國家醫保局24日發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》，強調從嚴從實抓好醫保基金監管，促進定點醫療機構提升管理服務水平，讓參保群眾健康更有“醫”靠。

“提高門檻”，把好定點醫療機構“入口關”——

把好“第一道關”，通知細化定點醫療機構申報條件。申請成為醫保定點的醫療機構，要按規定使用藥品耗材追溯碼；開展檢查檢驗服務的，嚴禁醫務、醫技人員“掛證”行醫等。

新納入定點醫療機構還有了“試用期”。“試用期”為期6個月，對定點醫療機構落實相關政策要求做針對性指導，如出現違反相關規定的，醫保部門應及時輔導、糾正；若出現違規問題，情節較輕的，延長6個月，延長期內整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，解除醫保協議。

“這既有利于規范醫療醫藥服務行為，強化定點醫療機構合規意識和風險管理，也有利于把好‘入口關’，確保新納入醫療機構能夠符合醫保管理的要求。”國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇說。

“規范”先行，加強定點醫療機構日常管理——

今年以來，國家醫保局開展智能監管改革試點，醫保基金智能監管“登臺亮相”。智能審核將覆蓋定點醫療機構上傳的費用，加強事前提醒。

“規范”，除了“管行為”還要“管人”。

從醫保支付這一關鍵環節入手，定點醫療機構相關人員要采取“駕照式”記分，對一個自然年度內記分達到一定分值的，按規定采取暫停、終止醫保支付資格等措施。

用好醫保基金，讓更多醫療服務可感可及。通知明確，嚴禁以病組或病種費用限額、醫保政策規定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫療服務。

同時，要做好重點人群住院管理。對困難群眾就醫實行單獨定點，保障困難群眾權益；對長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內反復入院治療的參保人進行重點監測，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫提供支持和便利。

醫保定點不是“終身制”，完善定點醫療機構退出機制——

通知對定點醫療機構退出的具體情形進行了明確，如對醫療機構存在無資質人員冒名行醫、涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷等可能造成重大風險的，應暫停醫保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫保協議等。

江蘇徐州實行“符合一批、續簽一批”，2025年度全市18家醫療機構因不符合醫保協議要求，未予續簽；黑龍江佳木斯梳理上年度未發生醫保結算費用的定點醫藥機構，對主動申請退出的機構，24小時內上門考核，3日內進行公示，5日內清理標識，7日內完成清算……各地定點醫療機構退出機制的建設進入“快車道”。

此外，各地醫保部門在監督檢查中發現定點醫療機構涉嫌違反醫療衛生領域有關法律法規的線索，要及時移交衛生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保合力。

從“進”到“管”再到“出”，醫保定點醫療機構管理正在搭建全流程“安全堤壩”，讓醫保基金花在“刀刃上”，讓百姓看病更安心。